Formulaire de demande de remise en état

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1. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX

1.1. Numéro d’entente de PGIC (OS-#### ou RW-####) :

Première Nation ou bande :
Nom et numéro de la réserve :
Type de renonciation : Partielle___ Complète___

1.2. Description juridique des terres de surface du site principal et des sites connexes compris dans la présente demande de remise en état (quant aux sites connexes qui ne font pas partie de la demande de remise en état, voir la section 1.6) :

Description des installations (emplacement de puits, route d’accès, batterie, puisard, tube ascenseur, pipeline, etc.) ______________________________

Quadrant___
Section___
Canton___
Rang___
Méridien___

Latitude :
Longitude :

1.3. Coordonnées

Nom du locataire ou du concessionnaire :

Personne-ressource :
Titre :
Courriel :
Adresse postale :

No de téléphone (bur.) : ( )
No de téléphone (cell.) : ( )
No de télécopieur : ( )

Nom de la société d’experts-conseils en environnement :

Personne-ressource :
Titre :
Courriel :
Adresse postale :

No de téléphone (bur.) : ( )
No de téléphone (cell.) : ( )
No de télécopieur : ( )

Nom de la Première Nation :

Personne-ressource :
Titre :
Courriel :
Adresse postale :

No de téléphone (bur.) : ( )
No de téléphone (cell.) : ( )
No de télécopieur : ( )

1.4. Renseignements provinciaux ou territoriaux

Province ou territoire :
Identificateur(s) unique(s) de puits ou d’installations :_____________________________ ou ___sans objet
No(s) de permis :_____________________________ ou ___sans objet
Superficie totale à céder ou à remettre en état (en hectares) :

1.5. Type d’entente ou d’activité (cochez tous les éléments qui s’appliquent) :

___Pas de perturbation de surface (uniquement arpenté)Note de bas de page 1
___Emplacement de puits foré et abandonné (F et A)Note de bas de page 2
___Emplacement de puits : Pétrole___ Gaz___ Non corrosif___ Corrosif___ Refoulement___
___Batterie
___Tube ascenseur
___Site d’emprunt
___Route d’accès : toute l’année___ saisonnière___ temporaire___
___Emplacement de puits préparé (non foré)
___Compresseur
___Pipeline
___Puisard éloigné
___Autre (décrire) :

1.5.1. Date(s) de l’abandon du puits ou du pipeline

1.6. Installations et infrastructures connexes

Le site principal comprend-il l’une des installations ou des infrastructures connexes suivantes ne faisant pas partie de la demande de remise en état?

Description de l’installation (emplacement de puits, route d’accès, batterie, puisard, pipeline) Oui Non PGIC OS-####
ou
RW-####
État (actif, en cours de remise en état, abandonné, cédé) Quadrant Section Chanton Rang Méridien
Remarque : La présente section permet à PGIC d’assurer un suivi de l’état des installations et des infrastructures connexes.
Emplacement(s) de puits                  
Conduite(s) d’écoulement/pipeline(s)                  
Batterie                  
Compresseur                  
Route d’accès à l’année                  
Route d’accès temporaire                  
Route d’accès saisonnière                  
Puisard éloigné                  
Tube ascenseur                  
Site d’emprunt                  
Aire de chargement et stockage                  
Campement                  
Autre (décrire) :                  

1.7. Critères de remise en état sélectionnés

___Reclamation Criteria for Wellsites and Associated Facilities (2010) de l’Alberta
___Partie sur les routes d’accès dans Reclamation Criteria for Wellsites and Associated Facilities (2010) de l’Alberta
___Version provisoire de Reclamation Assessment Criteria for Pipelines (2001) de l’Alberta
___Autre (décrire) :

1.8. Catégorie des terres à remettre en état

___Cultivée
Date de construction :
___Tourbière
Date de construction :
___Pâturages naturels
 
 
Construction réalisée avant le 1er janvier 1993
Date d’abandon ou de remise en état du siteFootnote 3 :
 
 
Construction réalisée entre le 1er janvier 1993 et le 30 avril 1994
Date d’abandon ou de remise en état du siteFootnote 3 :
 
 
Construction réalisée depuis le 30 avril 1994
Date d’abandon ou de remise en état du siteFootnote 3 :
 
___Forêt
 
 
Construction réalisée avant le 30 avril 1994
Date d’abandon ou de remise en état du siteFootnote 3 :
 
 
Construction réalisée du 30 avril 1994 au 1er juin 2007
Date d’abandon ou de remise en état du siteFootnote 3 :
 
 
Construction réalisée depuis le 1er juin 2007
Date d’abandon ou de remise en état du siteFootnote 3 :
 

1.8.1. Les critères utilisés pour évaluer le site ont-ils été modifiés ou remplacés par d’autres?

___Oui ___Non
Si oui, indiquez la nouvelle catégorie de critères, et joignez à l’annexe 1 (section 8) la documentation d’acceptation, à savoir une autorisation écrite préalable par PGIC et une résolution du conseil de bande (RCB) de la Première Nation.

2. RENSEIGNEMENTS SUPPLÉMENTAIRES SUR LE SITE

2.1. Renonciation partielle/Mémorandum de renonciation partielle

Remarque :

  • Pour qu’un mémorandum de renonciation partielle soit traité, PGIC demande à ce qu’un accord modificateur soit présenté pour la partie qui sera exclue de la renonciation.
  • Le mémorandum et l’accord modificateur seront mis en application simultanément.
  • Consultez les pages 12 et 13 du présent document, section dans laquelle on vous indiquera comment remplir un mémorandum de renonciation partielle.

2.1.1. La demande concerne-t-elle une renonciation partielle (mémorandum de renonciation partielle)?

___Oui ___Non
Si oui,

  1. justifiez pourquoi il s’agit d’une renonciation partielle et non d’une renonciation complète :
  2. un accord modificateur a-t-il été présenté à PGIC? ___Oui ___Non
    Si non, la demande de remise en état et le mémorandum de renonciation partielle ne seront traités qu’après la réception de l’accord modificateur.

2.2. Utilisation des terres

2.2.1. Quel est le type d’utilisation actuel des terres avoisinantes?

___Agricole
___Commerciale
___Industrielle
___Résidentielle/parc
___Autre :

2.2.2. Le type d’utilisation des terres du site a-t-il changé?

___Oui ___Non
Si oui,

  1. indiquez le type d’utilisation précédent des terres :
    ___Agricole
    ___Commerciale
    ___Industrielle
    ___Résidentielle/parc
    ___Autre :
  2. Le type d’utilisation final a-t-il fait l’objet de discussions entre la Première Nation et PGIC, et les critères concordent-ils avec ces discussions? ___Oui ___Non
    Peu importe votre réponse, veuillez inclure l’autorisation de changement des critères utilisésNote de bas de page 4, accompagné de l’autorisation écrite de PGIC et la RCB de la Première Nation

2.3. Résidus non pétroliers

2.3.1. Des résidus non pétroliers (p. ex., béton, gravier ou débris) sont-ils enfouis dans le site?

___Ne sais pas
___Non
___Oui
Si oui, présentez des renseignements détaillés et l’approbation de la RCB de la Première Nation, et indiquez les endroits localisés sur la carte ou le plan d’arpentage en annexe :

2.4. Installations ou caractéristiques restant sur les lieux

2.4.1. Des installations ou des caractéristiques (p. ex., puits d’eau, route d’accès, barrière canadienne, voie d’approche, ponceaux, clôtures ou autres) resteront-elles sur les lieux?

___Oui ___Non
Si oui,

  1. décrivez quelles caractéristiques resteront sur les lieux et leur fonction :
  2. les installations ou les caractéristiques sont-elles stables et non dangereuses? ___Oui ___Non
    Si non, expliquez pourquoi :
  3. une RCB a-t-elle été obtenueNote de bas de page 5? ___Oui ___Non
    Si oui, la RCB et la copie du plan d’arpentage indiquant les installations qui resteront sur les lieux ont-elles été mises en pièces jointes? ___Oui ___Non
    Si non, la demande sera considérée comme incomplète jusqu’à la réception de la RCB.

2.5. Renseignements sur les terres en surface

2.5.1 Est-ce que l’accord d’arpentage a été accordé à partir de 1977?

___Oui ___Non
Si oui, indiquez le numéro du plan d’arpentage approuvé par le Système d’arpentage des terres du Canada (SATC)Note de bas de page 6 :

3. RENSEIGNEMENTS SUR L’ÉVALUATION ENVIRONNEMENTALE DE SITE ET LA CONTAMINATION

Remarque :

3.1. Travaux réalisés en lien avec l’évaluation environnementale de site (EES) – veuillez cocher tous les énoncés pertinents

___L’EES de l’étape I n’a pas été réalisée, car l’emplacement de puits préparé n’a pas été foré ou le site a seulement été arpenté.
___L’EES de l’étape I a montré qu’il n’y avait probablement pas de contamination, si bien qu’aucune EES de l’étape II n’a été réalisée et qu’aucune mesure d’assainissement n’a été prise.
___L’EES de l’étape I a montré qu’il y avait probablement une contamination, si bien qu’une EES de l’étape II a été réalisée.
___L’EES de l’étape I n’a pas permis de recueillir assez d’information pour déterminer si une contamination était probable, si bien qu’une EES de l’étape II a été réalisée.
___L’EES de l’étape I a montré qu’il y avait probablement une contamination, si bien que des mesures d’assainissement ont été prises après consultation avec PGIC et la Première Nation.
___L’EES de l’étape II a montré qu’il n’y avait pas de contamination ou que la contamination se trouvait dans les limites acceptablesNote de bas de page 7.
___L’EES de l’étape II a montré qu’il y avait une contamination, si bien que des mesures d’assainissement ont été prises après consultation avec PGIC et la Première Nation.
___On savait que le site était contaminé, si bien que des mesures d’assainissement ont été prises, et qu’une EES de l’étape I a été réalisée.

3.1.1. Activités d’assainissement et échantillonnage de confirmation

3.1.1.1. Des activités d’assainissement ont-elles déjà été entreprises?

___Oui ___Non (allez au point 4)
Si oui, un échantillonnage de confirmation a-t-il été recueilli ou des essais ont-ils été réalisés après l’assainissement? ___Oui ___Non
Si non, expliquez pourquoi :
Si oui,

  1. les rapports ont-ils été placés en pièces jointes? ___Oui ___Non
  2. a-t-on suivi les Recommandations canadiennes pour la qualité de l’environnement du Conseil canadien des ministres de l’environnement (CCME)?Note de bas de page 8 ___Oui ___Non
  3. D’autres recommandations ont-elles été utilisées, lorsque les recommandations du CCME étaient absentes? ___Oui ___Non
    Si oui, indiquez les recommandations et les paramètres utilisés :
  4. Le niveau de contamination dépasse-t-il celui des recommandations du CCME? ___Oui ___Non
    Si oui, la demande sera considérée comme inhabituelle et nécessitera de plus amples renseignements.
3.1.1.2. Indiquez les types de contaminants :

___Hydrocarbures
___Métaux
___Sel
___Pesticides/stérilisants
___Autre :

4. DEMANDES COURANTES ET INHABITUELLES

Remarque :

___Oui ___Non - A. Si les critères normaux n’ont pu être satisfaits, a-t-on demandé un avis professionnel pour attester de la réalisation adéquate des travaux?

___Oui ___Non Si oui, a-t-on discuté de cette attestation avec un représentant chargé des questions environnementales à PGIC?
Si oui, indiquez les renseignements suivants : Nom de l’analyste de l’environnement :
Date de la discussion :
Sommaire de la discussion (résumer la discussion ou joindre la correspondance et les courriels) :
Si non, la demande sera considérée comme incomplète.

___Oui ___Non Si oui, a-t-on discuté de cette attestation avec la Première Nation?
Si oui, indiquez les renseignements suivants : Nom du représentant de la Première Nation :
Date de la discussion :
Sommaire de la discussion (résumer la discussion ou joindre la correspondance et les courriels) :
Si non, la demande sera considérée comme incomplète.

___Oui ___Non - B. Le niveau de contamination dépasse-t-il celui des recommandations du CCME?

___Oui ___Non - C. Un mémorandum de renonciation ou un certificat de remise en état pour ce site ont-ils été publiés, puis annulés?
Si oui, expliquez pourquoi :

___Oui ___Non - D. Cette demande devrait-elle être considérée comme inhabituelle pour toute autre raison que celles susmentionnées?
Si oui, expliquez pourquoi :

5. ATTESTATION DE PROFESSIONNELS

Professionnels ayant signé les évaluations relatives à la remise en état ou à l’assainissement.

Évaluation Date Entreprise Nom du professionnel *Titre(s) du professionnel et no(s) d’agrément
*Un « professionnel » est une personne qui : a obtenu un diplôme d’études postsecondaires ou techniques en biologie, en science de l’environnement ou en études des ressources naturelles décerné par un collège ou une université reconnus, ou son équivalent; possède l’expérience et les connaissances techniques nécessaires pour procéder à l’évaluation de la flore, de la faune, des sols ou des plans d’eau; travaille dans son domaine d’expertise.
EES de l’étape I :        
Élimination des résidus de forage/option(s) de conformité :        
EES de l’étape II – étude du site :        
Assainissement et résultats de l’échantillonnage de confirmation :        
Évaluation du paysage :        
Évaluation de la végétation :        
Évaluation du sol :        
Autre :        

Les travaux doivent être réalisés par un évaluateur agréé par une association professionnelle réglementée et régie par une loi provinciale; si l’évaluateur n’est pas agréé, ses travaux doivent être examinés par un membre d’une association professionnelle réglementée.

6. DÉCLARATION DU LOCATAIRE/CONCESSIONNAIRE/TITULAIRE DE DROITS DE SUPERFICIE

La présente déclaration doit être signée par le locataire/concessionnaire/titulaire de droits de superficie (la signature des experts-conseils N’EST PAS acceptée).

Je, _____________________________
(Nom en caractères d’imprimerie)
de ____________________________________ déclare que,
(locataire/concessionnaire/titulaire de droits de superficie)

Cette demande a été préparée et remplie sous ma direction. À la lumière de mes vérifications auprès de la personne ou des personnes chargées de recueillir les données nécessaires à la formulation de la présente demande, les renseignements ci-inclus sont, au meilleur de ma connaissance, véridiques, exacts et complets. Les travaux suivants ont été accomplis :Note de bas de page 9

Il est entendu que toute demande incomplète sera refusée et que nous devrons présenter une nouvelle demande après avoir ajouté les renseignements manquants à la première demande. Il est aussi entendu que, au meilleur de ma connaissance, tous les renseignements contenus dans la présente demande à PGIC sont exacts et complets. Je suis conscient que la présentation de renseignements faux ou trompeurs constitue une infraction.

_____________________________
Nom (caractères d’imprimerie)
_____________________________
Signature
_____________________________
Poste
_____________________________
Date

7. PRÉSENTATION D’UNE DEMANDE – Pétrole et gaz des Indiens du Canada

Un dossier de demande complet doit être présenté. Celui-ci doit comprendre, dans l’ordre suivant, les documents ci-après :

___Lettre de présentation

___Formulaire de demande de remise en état et de renonciation de PGIC

___Résolution du conseil de bande pour toutes les installations et les structures restant sur les lieux

___Annexe 1 (pièces jointes) du Formulaire de demande de remise en état et de renonciation

___Annexes 2 à 5Note de bas de page 11 (y compris toutes les listes de vérification et les pièces jointes), conformément au formulaire du gouvernement albertain Wellsite Reclamation Certification Application Form – 2010 Reclamation Criteria for Wellsites and Associated Facilities (2010).

Faites parvenir un exemplaire imprimé non relié de la demande complète et une version numérique (fichier PDF sur CD) à la Première Nation concernée et à :

Pétrole et gaz des Indiens du Canada
Service de l’environnement
9911, boul Chiila, bureau 100
Tsuu T’ina (Alberta) T2W 6H6

Considérations relatives à la demande

8. ANNEXE 1 – Pièces jointes

Veuillez cocher les cases pertinentes en lien avec les documents inclus à l’annexe.

Included? Not Applicable Item
Inclus Sans objet Élément
___ ___ A. Plan d’arpentage approuvé
  • La zone cédée doit être délimitée en jaune.
  • Le plan d’arpentage doit couvrir un quart de section.
  • Le plan (ou le rapport détaillé d’évaluation du site) doit être assez détaillé pour montrer le lien entre le site et le milieu immédiatement environnant, en particulier les éléments suivants (s’il y a lieu) :
    • drainage et orientation de surface; orientation de la pente;
    • utilisation des terres;
    • zones non dégagées (buissons);
    • distances des zones humides, des plans d’eau et des zones vulnérables;
    • routes et sentiers;
    • bâtiments;
    • clôtures;
    • installations restant sur les lieux et modifications apportées sur les terres.
  • Les plans d’arpentage doivent être lisibles et inclure les dimensions du site, les distances et les relèvements.
___ ___ B. Dans le cas d’un mémorandum de renonciation partielle, veuillez inclure un plan d’arpentage indiquant les terres exclues.
___ ___ C. Autorisation de changement de critères (section 1.8.1) comprenant l’autorisation écrite de PGIC et de la RCB de la Première Nation.
Dans le document Reclamation Criteria for Wellsites and Associated Facilities (2010) de l’Alberta, on justifie les situations où les critères de remise en état pour l’utilisation des terres appropriée ne peuvent être atteints en raison de conditions particulières du site.
___ ___ D. Documentation sur le changement de critères relatifs à l’utilisation des terres (section 2.2) remis par PGIC et la RCB de la Première Nation (p. ex., de zone forestière à zone agricole).
    E. Documentation sur l’enfouissement de résidus non pétroliers remis par PGIC et la Première Nation (section 3).
    F. Résolution du conseil de bande (RCB) de la Première Nation permettant de laisser les installations sur les lieux, et le plan d’arpentage indiquant ces installations et les modifications apportées sur les terres (section 2.4.1).
___ ___ G. Documents des discussions avec PGIC et la Première Nation en ce qui concerne un site qui ne répond pas aux critères normaux (section 4A – demandes inhabituelles)
___ ___ H. Rapports et documentation relatifs à l’assainissement.
    Prochaines étapes : Quatre (4) exemplaires originaux dûment signés du mémorandum de renonciation ou du mémorandum de renonciation partielle après l’inspection conjointe (Première Nation, PGIC et locataire/concessionnaire) du site.

Guide pour remplir un mémorandum de renonciation ou un mémorandum de renonciation partielle de PGIC

  1. Veuillez vous rendre au site Pétrole et gaz des Indiens du Canada.
  2. Dans la colonne de droite, cliquez sur « Faire des affaires », puis sur « Formulaires ». Enfin, dans la zone centrale de la page, cliquez sur « Mémorandum de renonciation » ou « Mémorandum de renonciation partielle ».
  3. Téléchargez le document en format Word.
  4. Suivez les directives 4a à 4f présentées dans les encadrés ci-dessous.
  5. Produisez QUATRE (4) exemplaires originaux du mémorandum de renonciation ou du mémorandum de renonciation partielle.
  6. Si un sceau social n’est pas apposé au mémorandum, PGIC demande à ce que le document soit signé par au moins un témoin qui n’est pas lié au contrat, et qu’il soit accompagné d’un affidavit de témoin (inclus à la page suivante) dûment rempli en présence d’un notaire ou d’un commissaire à l’assermentation ayant droit de pratique dans la province dans laquelle la réserve se situe.
    Remarque : Si le document est signé par voie de procuration, le locataire/concessionnaire doit aussi fournir à PGIC la procuration originale, si cela n’a pas déjà été fait (consultez le Pétrole et gaz des Indiens du Canada pour obtenir le formulaire).
  7. Présentez QUATRE (4) exemplaires originaux du mémorandum de renonciation ou du mémorandum de renonciation partielle à PGIC et l’affidavit de témoin, si nécessaire.

Remarque :

PÉTROLE ET GAZ DES INDIENS DU CANADA

(Article 44 – Règlement de 1995 sur le pétrole et le gaz des terres indiennes)

MÉMORANDUM DE RENONCIATION OU MÉMORANDUM DE RENONCIATION PARTIELLE

DESTINÉ AU GOUVERNEMENT DU CANADA AU SUJET DU contrat de droits de superficie no [OS-___Footnote 12, TS-___, FS-___, RW-___, TW-___ ur FW-___ ] daté le [DateFootnote 13 __________] (« Contrat ») s’appliquant aux terres y mentionnées.

Le soussigné, en qualité de [locataire ou concessionnaireFootnote 14 ___], dans ledit contrat, renonce par les présentes à ses droit, titre, et succession afférents au contrat susmentionné en faveur du gouvernement du Canada, et ce, pour une contrepartie valable et suffisante.

EN FOI DE QUOI [nom commercialFootnote 15__________________________] a fait en sorte que les présentes soient signées, ___ jour de __________Footnote 16 201__.

[NOM COMMERCIALFootnote 17__________________________]

__________________________

Témoin

La section ci-dessous est réservée au personnel de Pétrole et gaz des Indiens du Canada.

La présente renonciation entre en vigueur le ___ jour de __________ 201__ (« Date d'entrée en vigueur »).

APPROUVÉ À LA DATE D'ENTRÉE EN VIGUEUR :

AFFIDAVIT DE TÉMOIN Concernant la signature d'un document


Province du Canada de __________________
Je, __________________________________
de la ville de __________________________
dans la province de ____________________
prête serment et déclare

  1. que j'étais personnellement présent lors de la signature de l'acte ci-joint par ____________________________________________________.
  2. que je connais la ou les parties susmentionnées et que, à ma connaissance, elles sont majeures dans la province de __________________________.
  3. que je suis le témoin signataire de cet acte.

Signature du témoin : __________________________.

ASSERMENTÉ devant moi en la ville __________________, dans la province de __________________, ce ___ jour de __________________, _______.

Notaire ou commissaire à l’assermentation pour la province de __________________.

Mon mandat expire le ___________.

Date de modification :