Formulaire d’examen environnemental

Format Word (162 ko, 13 pages)

Section A. Renseignements sur le projet

  1. Nom du demandeur :__________________________
  2. Nom du projet :__________________________
  3. Nouveau projet ou modification ou changement d’une entente en vigueur?

    ___Nouveau projet
    ___Modification (puits/pipeline supplémentaire, changement de l’utilisation ou expiration des modalités de protection environnementale)

    S’il s’agit d’une modification, fournir le numéro d’entente de superficie de PGIC et passer à la section F :_______________

  4. Emplacement du projet
    1. Description officielle des terres :
      ____________________________________________________
    2. Latitude et longitude :
      ____________________________________________________
    3. Nom et numéro de la réserve :
      ____________________________________________________
  5. Date ou trimestre de début prévu :_______________
  6. Date des visites du site :_______________
  7. Type de demande (voir la section C) :

    ___Demande standard
    ___Demande non standard

Section B. Description du projet

  1. Type de projet :__________________________
    1. Bail de superficie

      ___Puits de développement
      ___Puits d’exploration
      ___Plateforme multipuits (nombre de puits :__________)
      ___Route d’accès
      ___Batteries de puits unique
      ___Batterie
      ___Puits d’évacuation
      ___Puisard éloigné
      ___Tube prolongateur de pipeline
      ___Compresseur
      ___Carrière d’emprunt
      ___Récupération assistée du pétrole*
      ___Drainage par gravité au moyen de vapeur (DGMV)*
      ___Méthane de gisement houiller*
      ___Autre (décrire)* :__________________________

      *Communiquer avec un représentant de l’équipe chargée de l’environnement pour discuter de la façon de procéder.

      Superficie totale (ha) :_________
      Longueur et largeur de la zone sous bail (m) :_________
      Longueur de la route d’accès (m) :_________
      Largeur de la route d’accès (m) :_________
      Campement (ha) :_________
      Superficie et utilisation de la zone de travail temporaire (ha) :_________
      Expliquer le but :_________

      S’il s’agit d’un « programme multipuits », combien de puits le demandeur prévoit-il forer dans les terres de réserve au cours de la prochaine année?_________
      Combien de puits (nombre approximatif) ont été forés par le demandeur au cours des deux dernières années?_________

      ___Programme de puits unique
      ___Programme multipuits
    2. Emprise

      ___Pipeline
      Superficie totale (ha) :_______
      __ Longueur (m) x largeur (m) :_________
      Diamètre extérieur (mm) :_________
    3. Prospection

      ___Sismique 2D
      ___Sismique 3D
      ___Autre :__________________________

      Source d’énergie :__________________________
      Taille de la source d’énergie :__________________________
      Largeur des lignes (source et récepteur si 3D) (m) :__________________________
      Espacement, si 3D (m) :__________________________
      Longueur totale (km) :__________________________
      Superficie totale du programme :__________________________

    4. Autre

      Expliquer :




    5. Des mesures ont-elles été prises pour intégrer le projet à d’autres activités en cours ou prévues ou pour partager les ressources utilisées afin de minimiser les impacts (c. à d. couloirs communs, terrains dégagés et emprises parallèles ou utilisation de terrains dégagés et d’emprises qui existent déjà)? ___Oui ___Non

      Expliquer :




    6. Fournir la justification du projet, y compris la façon dont son emplacement a été déterminé pour éviter les contraintes environnementales dans les environs.

      Décrire :
  2. Produit :

    ___Pétrole
    ___Gaz
    ___Gaz non corrosif
    ___Gaz corrosif (_______% H2S)
    ___Eau produite
    ___Autre (expliquer) :
  3. Décrire toutes les activités du projet proposé, y compris leur durée (de l’arpentage à la remise en état finale) :

    Joindre en annexe 1 de ce formulaire, conformément au format décrit dans le Guide.
  4. Décrire l’ensemble des effets possibles, des mesures d’atténuation et des effets résiduels connexes :
    Joindre en annexe 2 de ce formulaire, conformément au format décrit dans le Guide.
  5. Forage de puits et fluides de complétion
    1. Boue de forage :

      ___Sans objet (S.O.)
      ___Gel chimique (gel chem)
      ___Boue inverse
      ___KCl
      ___Autre :
    2. Élimination des résidus de forage (cocher toutes les réponses qui s’appliquent) :

      ___Sans objet
      ___Hors réserve
      ___Dans la réserve
      ___Réservoirs
      ___Épandage par aspersion en cours de forage
      ___Épandage par aspersion
      ___Épandage
      ___Pompage
      ___Installation d’élimination approuvée
      ___Enfouissement-couverture (sur place)
      ___Enfouissement-couverture (puisard éloigné) Emplacement :
      ___Autre (expliquer) :




    3. Fracturation hydraulique

      ___Ne s’applique pas
      ___S’applique
      1. Nombre d’étapes :__________________________
      2. Volume de fluide/sable total estimé pour chaque étape :__________________________
      3. Expliquer comment le fluide de fracturation sera traité et stocké afin d’empêcher la contamination :__________________________
      4. Quelle est la distance verticale entre le puits d’eau le plus profond et la profondeur de la zone fracturée?__________________________
  6. Source d’alimentation en eau (puits et pipelines) :

    ___Sans objet
    ___Hors réserve
    ___Dans la réserve. Indiquer l’emplacement et le type de source d’eau (de surface ou souterraine), et confirmer que les autorisations appropriées ont été obtenues :

    Volume d’eau requis (estimation) :




    Décrire les méthodes d’élimination de l’eau produite :




  7. Distance aux améliorations les plus proches (m) :

    Type d’amélioration :__________________________
    Direction :__________________________
    Distance :__________________________

    Type d’amélioration :__________________________
    Direction :__________________________
    Distance :__________________________

    Type d’amélioration :__________________________
    Direction :__________________________
    Distance :__________________________

Section C. Demande standard ou non standard

Remarques :

  1. Toutes les exigences relatives aux marges de recul, aux restrictions temporelles et à l’environnement seront elles respectées conformément à la section 7 du Guide? ___Oui ___Non
  2. Le projet proposé requiert-il le franchissement d’un plan d’eau? ___Oui ___Non

    Si oui, cocher le type de structures ou de méthodes qui seront utilisées et les identifier sur le diagramme du site.

    ___Ponts de glace ou remplissage de neige
    ___Remblais de rondins attachés avec des sangles ou des câbles
    ___Gué
    ___Pont de rondins
    ___Structure portable de pont à portée libre
    ___Pont existant
    ___Structure de franchissement non mécanique
    ___Autre (décrire) :
  3. Le projet est-il situé dans une plaine inondable de récurrence 100 ans? ___Oui ___Non
  4. Le projet est-il situé sur des prairies indigènes? ___Oui ___Non
  5. Y a-t-il des sols problématiques? ___Oui ___Non
  6. Est-il nécessaire de demander et d’obtenir d’autres autorisations ou permis fédéraux (p. ex. en vertu de la Loi sur la convention concernant les oiseaux migrateurs, de la Loi sur les espèces en péril, de la Loi sur les pêches)? ___Oui ___Non

    Si oui, fournir des détails supplémentaires et joindre l’annexe 12.
  7. Des caractéristiques d’un habitat faunique essentiel (tanières, dépôt de minéraux, chicots, etc.) ont elles été repérées? ___Oui ___Non
  8. Le projet est-il situé sur des terres où il y a des ressources archéologiques connues ou supposées? ___Oui ___Non
    Si oui, une reconnaissance archéologique de la région a-t-elle été effectuée par un archéologue qualifié? ___Oui ___Non
  9. Un site ayant une valeur culturelle ou une ressource archéologique/historique ont-ils été repérés pendant la visite du site ou un tel site/une telle ressource risquent-ils d’être touchés par les activités du projet? ___Oui ___Non
  10. La zone du projet chevauche-t-elle des terres ayant une autre désignation spéciale? ___Oui ___Non
  11. La taille du projet est-elle considérée comme non standard? ___Oui ___Non
  12. Des mesures d’atténuation non standard ont-elles fait l’objet de discussions avec un représentant de l’équipe de PGIC chargée de l’environnement avant la présentation de cette demande? ___Oui ___Non

    Si oui, en fournir les détails :




Section D. Personne-ressource de la Première Nation, savoir écologique traditionnel, consultation publique et communication avec la collectivité

  1. Coordonnées de la personne-ressource de la Première Nation

    Nom :__________________________
    Titre du poste :__________________________
    Téléphone :__________________________
    Courriel :__________________________
  2. Visites du site et savoir écologique traditionnel
    1. Visites du site
      1. Nom et titres de poste des représentants de la Première Nation :
        __________________________
      2. Dates des visites du site :__________________________
    2. Savoir écologique traditionnel
      1. Nom des aînés et de tout autre représentant de la Première Nation qui ont été contactés et date de la communication :__________________________
      2. Décrire la façon dont le savoir écologique traditionnel a été pris en compte dans la planification du projet et sera pris en compte pendant la durée de vie du projet :__________________________
    3. Confirmer le respect de toutes les marges de recul liées au savoir écologique traditionnel :
      ___Oui ___Non Si non, décrire les mesures d’atténuation à prendre :




  3. Consultation publique et communication avec la collectivité
  1. Les résidants de la réserve habitant à moins de 500 m (100 m pour les emprises) ont-ils tous été consultés, et leurs préoccupations ont-elles été prises en compte? ___Oui ___Non ___S.O.
    Si non, expliquer :




  2. S’il y a des résidants habitant à moins de 500 m (ou 100 m pour les emprises), confirmer avoir joint le Tableau des consultations des résidants en annexe 3 de la demande. ___Oui ___S.O.
  3. Décrire les activités de consultation de la collectivité ou les plans de communication en cours :




Section E. Information environnementale propre au site

  1. Topographie
    1. Topographie :

      ___Terrain plat
      ___Onduleux
      ___Monticule
      ___Incliné
      ___Cannelé
      Autre (décrire) :__________________________
    2. Pente prédominante : direction, position, et
      pourcentage (%)/degré (°) :__________________________
    3. Changement de niveau (point le plus élevé au point le moins élevé de la zone sous bail) :__________________________
    4. Problèmes potentiels de stabilité :
      ___Oui ___Non Si oui, décrire :




  2. Sols
    1. Évaluation des sols du site terminée

      Confirmer que le document est joint en annexe 4 : ___Oui ___Ne s’applique pas (projet sismique/exploratoire seulement)
    2. Potentiel d’érosion :

      ___Non significatif
      ___Faible
      ___Moyen
      ___Élevé
      ___Extrême
    3. Contrôle de l’érosion requis?

      ___Oui ___Non Si oui, expliquer :




    4. Enlèvement de sol requis? ___Oui ___Non
      Si oui, quel type d’enlèvement de sol?
      ___Enlèvement en deux temps
      ___Enlèvement unique
      ___Autre :
      En cas d’enlèvement unique ou d’un autre type d’enlèvement, donner des détails et une justification :




    5. Drainage du sol :


    6. ___Rapide
      ___Bon
      ___Modérément bon
      ___Imparfait
      ___Faible
      ___Très faible
  3. Hydrologie
    1. Quelle est la distance de la limite de l’entente de superficie jusqu’au plan d’eau le plus proche?__________________________
    2. Y a-t-il un plan d’eau à moins de 100 m de la limite de l’entente de superficie? ___Oui ___Non

      Si oui, remplir les renseignements qui suivent :
      Distance du niveau des hautes eaux :__________________________
      Taille/dimensions (m) :__________________________
      Profondeur approximative :__________________________
      Classe de terres humides, le cas échéant :__________________________ ___S.O.
      Le plan d’eau est-il un habitat du poisson? ___Oui ___Non
      Le site du projet est-il en amont ou en aval du plan d’eau?__________________________
      Confirmer que des photographies du plan d’eau et de la zone riveraine sont incluses à l’annexe 10 : ___Oui
    3. Y a-t-il des preuves qu’il existe des sources d’eau naturelles dans le secteur du projet? ___Oui ___Non

      Si oui, quelle est la distance depuis la limite de l’entente de superficie?__________________________
  4. Hydrogéologie
    1. Y a-t-il un puits d’eau à moins de 500 m du centre du puits ou du projet sismique/exploratoire? ___Oui ___Non

      Si oui :__________________________
      1. Donner les distances en mètres :__________________________
      2. Profondeur sous le niveau du sol de chaque puits d’eau
        :__________________________
      3. Confirmer que les résultats des tests d’avant-forage visant les puits d’eau sont joints en annexe 11. ___Oui
  5. Végétation et utilisation des terrains adjacents
    1. Type de végétation (cocher toutes les options appropriées) :

      ___Pâturage naturel
      ___Tourbière/fondrière
      ___Peu ou pas de végétation

      Terre cultivée (sélectionner une option) :

      ___Terre à foin
      ___Pâturage artificiel
      ___Cultures
      ___Bloc de coupe
      ___Forêt
      ___Autre (expliquer) :




    2. Si la terre est cultivée (cultures, terres à foin, pâturages artificiels, etc.) :

      Pourcentages d’espèces indigènes et d’espèces cultivées/fourrage ___% et ___%
      Date du dernier ensemencement :__________________________
      Emplacement et superficie de prairie indigène/parc boisé à moins de 1 km :__________________________
      Énumérer les espèces dominantes et le pourcentage de couverture :
    3. Si la terre est recouverte de forêt :

      Présence de bois d’œuvre de qualité marchande ___Oui ___Non

      Si oui, décrire le volume d’inventaire de la façon suivante :
      Volume approx. des conifères :___ ou ___% des chargements d’épicéa : ___% et de pin : ___%

      DHP (diamètre à hauteur de poitrine) moyen des conifères :
      Volume approx. des feuillus :___ ou ___% des chargements de tremble :___% et autres : ___%

      DHP des feuillus :__________________________
      Décrire le traitement du bois d’œuvre récupérable : __________________________
      Décrire le traitement du bois d’œuvre non récupérable : __________________________
      Énumérer les espèces dominantes et le pourcentage de couverture : __________________________
    4. Si la terre est recouverte de prairie indigène :

      Pourcentage d’espèces indigènes :___%
      Pourcentage d’espèces cultivées (le cas échéant) :___%
      Énumérer les espèces dominantes et le pourcentage de couverture :




    5. Si la terre est recouverte de tourbière :

      Énumérer les espèces dominantes et le pourcentage de couverture :




  6. Mauvaises herbes, espèces envahissantes ou problématiques
    1. Des mauvaises herbes ou des espèces envahissantes ou problématiques ont-elles été identifiées sur ou près de l’entente de superficie proposée? ___Oui ___Non

      Si oui, énumérer les espèces en cause, leur classification d’après la loi sur les mauvaises herbes provinciale et le pourcentage de couverture, et décrire les mesures de surveillance et de gestion prises pour chaque espèce de mauvaises herbes à l’annexe 6.
  7. Animaux sauvages et signes de la présence d’animaux sauvages
    1. Décrire dans le tableau qui suit les animaux sauvages et les signes de la présence d’animaux sauvages observés lors des visites du site. Si l’espace ne suffit pas, utiliser l’annexe 13.
      Nom commun Nom scientifique Endroit et distance du projet Type d’observation Commentaires
               
               
               
               
               
  8. Espèces en péril (végétation, animaux sauvages et poisson)
    1. La zone du projet proposé contient-elle l’habitat ou l’aire de répartition possible d’une espèce en péril? ___Oui ___Non
      Si oui, inclure cette information en annexe 5.
  9. Poisson et habitat du poisson
    1. Le projet aura-t-il un effet sur l’habitat du poisson? ___Oui ___Non
      Si oui, inclure cette information en annexe 12.

Section F. Modification, puits/pipeline supplémentaire, changement d’utilisation et expiration des modalités de protection environnementale

  1. Type de modification, puits/pipeline supplémentaire ou changement d’utilisation :

    ___Nouveaux puits
    1. Nombre de nouveaux puits :__________________________
    ___Nouveau pipeline sur une emprise existante
    1. Taille du pipeline :__________________________
    2. Produit :__________________________
    ___Nouvelles terres
    1. Nouvelle superficie en hectares :__________________________
    2. Superficie totale en hectares :__________________________
    3. Toutes les exigences relatives à la marge de recul, aux restrictions temporelles et à l’environnement de l’article 7 du Guide seront-elles respectées? ___Oui ___Non
      Si non, indiquer les mesures d’atténuation non standard à l’annexe 5.
    4. La superficie de l’ajout représente-t-elle plus de 10 % de l’entente de superficie originale? ___Oui ___Non
      Si non, remplir le reste de la présente section.
      Si oui, ARRÊTER ICI et remplir le formulaire d’évaluation environnementale en entier (sections A à H), incluant la nouvelle partie sur la visite du site.
    ___Changement d’utilisation
    1. Décrire le changement d’utilisation :__________________________


    ___Fracture horizontale à plusieurs étapes

    ___La lettre précisant les modalités de protection environnementale est expirée (projet non entrepris 1,5 an après la date de la lettre)
  2. Confirmer que le représentant de la Première Nation pour les questions pétrolières et gazières a été avisé. ___Oui
  3. Y a-t-il des résidants dans le rayon de consultation (100 m pour les pipelines, 500 m pour les baux de superficie ou les projets sismiques/exploratoires)? ___Oui ___Non
    Si oui, joindre l’annexe 3.
  4. Dans le cas d’un programme sismique ou de puits, les puits d’eau à moins de 500 m du projet ont-ils été testés (conformément à la section E.4.c)? ___Oui ___S.O.
    Si oui, inclure cette information en annexe 11.
  5. De nouvelles espèces dont l’aire de répartition se trouve dans la zone régionale ont-elles été désignées aux termes de la Loi sur les espèces en péril après l’approbation originale? ___Oui ___Non
    Si oui, inclure cette information en annexe 5.
  6. Certains aspects du projet ont-ils été modifiés dans la demande originale? ___Oui ___Non
    Si oui, expliquer :




  7. Y a-t-il d’autres renseignements sur le projet devant être communiqués à PGIC? ___Oui ___Non
    Si oui, expliquer :




Section G. Annexes

Annexe 1 - Tableau des activités de projet et de la durée ___Oui ___S.O.

Annexe 2 - Tableau des effets potentiels, mesures d’atténuation et effets résiduels connexes ___Oui ___S.O.

Annexe 3 - Tableau de résumé des consultations des résidants ___Oui ___S.O.

Annexe 4 - Évaluation du sol ___Oui ___S.O.

Annexe 5 - Tableau des espèces en péril potentielles dans le secteur du projet proposé ___Oui ___S.O.

Annexe 6 - Mesures d’atténuation non standard ___Oui ___S.O.

Annexe 7 - Plan d’arpentage ___Oui ___S.O.

Annexe 8 - Photographies aériennes et cartes ___Oui ___S.O.

Annexe 9 - Diagrammes du site ___Oui ___S.O.

Annexe 10 - Photographies du site ___Oui ___S.O.

Annexe 11 - Résultats des tests portant sur les puits d’eau avant la construction ___Oui ___S.O.

Annexe 12 - Correspondance/permis d’autres ministères fédéraux ___Oui ___S.O.

Annexe 13 - Relevés ou rapports de tierces parties ayant précédé le projet ___Oui ___S.O.

Annexe 14 - Information additionnelle ___Oui ___S.O.

Section H. Présentation de l’évaluation environnementale

À remplir par le demandeur :

Je certifie par la présente que l’information fournie est exacte et complète.

Je certifie par la présente au nom du demandeur que toutes les mesures d’atténuation décrites aux annexes 2 et 6 seront mises en œuvre et ne causeront aucun effet environnemental négatif important.

Signature :__________________________
Nom :__________________________
Date :__________________________
Titre :__________________________
Organisme :__________________________
Adresse :__________________________
Téléphone :__________________________
Courriel :__________________________

À remplir par le professionnel de l’environnement qualifié Note de bas de page 1 :

Je certifie par la présente que l’information fournie dans la présente demande est exacte et complète, et qu’elle correspond à mon interprétation du projet.

Je certifie par la présente que le projet proposé ne causera aucun effet environnemental négatif important.

Signature et numéro d’association professionnelle, ou timbre :__________________________
Nom :__________________________
Date :__________________________
Titre :__________________________
Organisme :__________________________
Adresse :__________________________
Téléphone :__________________________
Courriel :__________________________

Une copie du formulaire d’évaluation environnementale a-t-elle été transmise au chef et au conseil de la Première Nation, aux soins du représentant pour les questions pétrolières et gazières? ___Oui ___Non

Section I. Décision

À REMPLIR PAR PÉTROLE ET GAZ DES INDIENS DU CANADA

J’ai analysé le projet et ses effets potentiels sur l’environnement et j’affirme que :

  1. le projet ne causera vraisemblablement pas d’effets environnementaux négatifs importants et peut être mis en œuvre comme décrit avec l’application des mesures d’atténuation proposées _____.
  2. le projet doit faire l’objet d’une évaluation environnementale détaillée en raison de l’information ci-dessous _____.
  3. le projet causera vraisemblablement des effets environnementaux négatifs importants qu’il est impossible d’atténuer _____.
  4. la présente demande est incomplète pour la raison suivante :__________________________

Signature :__________________________
Nom :__________________________
Date :__________________________
Titre : Analyste environnemental
Téléphone : 403-292-________
Contact avec le représentant de la Première Nation pour les questions pétrolières et gazières :__________________________
Date :__________________________

À remplir par le gestionnaire, Environnement

J’affirme que :

  1. le projet ne causera vraisemblablement pas d’effets environnementaux négatifs importants et peut être entrepris avec la mise en œuvre des mesures d’atténuation proposées ____.
  2. le projet doit faire l’objet d’une évaluation environnementale détaillée, comme recommandé ____.
  3. le projet causera vraisemblablement des effets environnementaux négatifs importants qu’il est impossible d’atténuer, et n’est pas approuvé comme proposé ____.

Signature :__________________________
Date :__________________________

Renseignements, justifications, notes et documents additionnels :

 

 

 

EX___ OS___ RW___ No :__________________________
Nom et numéro de la réserve :__________________________
Emplacement du projet :__________________________
Entreprise :__________________________
No de dossier : E5010-6-0__________________________
SGGID no :__________________________
Classification :___

Date de modification :