Avis de remise

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Nom de la société

Date préparé (JJ-MMM-AAAA)

Adresse

Responsable des données

No de téléphone

No de matriculé de la société redevancière

Montant du chèque

Date du dépôt à la banque (JJ-MMM-AAAA)

Date reçu (JJ-MMM-AAAA)

Nom de la réserve

Redevances

Date (AAAA-MMM) No de source de redevances Montant à payer ($) Date (AAAA-MMM) No de source de redevances Montant à payer ($)
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           

Total

132-004 (5-96)

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