Demande de nouvelle entité génératrice de redevances
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Format Excel (1060 Ko, 1 page)
9911, boul. Chiila, Bureau 100
Tsuu T'ina, ALBERTA T2W 6H6
Tél. : (403) 292-5625
Téléc. :(403) 292-5618
A
CODE DE LA COMPAGNIE CONCESSIONNAIRE ____________
NOM DE LA COMPAGNIE CONCESSIONNAIRE ____________
DATE DE SOUMISSION AAAA MM JJ ____________
NOM DU PUITS ____________
EMPLACEMENT DU PUITS :
| LE | LSD | SEC | TWP | RGE | W | M | EVT |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
B - Détention d'intérêt économique dans un puits pour les besoins du paiement de redevances
Redevancier no 1
Détenteur :
________________________
nom de la compagnie
_________________________
code de la compagnie
Addresse:
_________________________
nom de la rue
_________________________
ville
_________________________
province
_________________________
code postal
Téléphone et courriel :
_________________________
indicatif régional
_________________________
numéro de téléphone
_________________________
adresse électronique
% de participation directe :
_________________________
Date d'entrée en vigueur :
(Date de libération de l'appareil de forage)
_________________________
AAAA - MM - JJ
ID de l'entité:
(À L'USAGE DE PGIC SEULEMENT) :
_________________________
Redevancier no 2
Détenteur :
________________________
nom de la compagnie
_________________________
code de la compagnie
Addresse:
_________________________
nom de la rue
_________________________
ville
_________________________
province
_________________________
code postal
Téléphone et courriel :
_________________________
indicatif régional
_________________________
numéro de téléphone
_________________________
adresse électronique
% de participation directe :
_________________________
Date d'entrée en vigueur :
(Date de libération de l'appareil de forage)
_________________________
AAAA - MM - JJ
ID de l'entité:
(À L'USAGE DE PGIC SEULEMENT) :
_________________________
Redevancier no 3
Détenteur :
________________________
nom de la compagnie
_________________________
code de la compagnie
Addresse:
_________________________
nom de la rue
_________________________
ville
_________________________
province
_________________________
code postal
Téléphone et courriel :
_________________________
indicatif régional
_________________________
numéro de téléphone
_________________________
adresse électronique
% de participation directe :
_________________________
Date d'entrée en vigueur :
(Date de libération de l'appareil de forage)
_________________________
AAAA - MM - JJ
ID de l'entité:
(À L'USAGE DE PGIC SEULEMENT) :
_________________________
Redevancier no 4
Détenteur :
________________________
nom de la compagnie
_________________________
code de la compagnie
Addresse:
_________________________
nom de la rue
_________________________
ville
_________________________
province
_________________________
code postal
Téléphone et courriel :
_________________________
indicatif régional
_________________________
numéro de téléphone
_________________________
adresse électronique
% de participation directe :
_________________________
Date d'entrée en vigueur :
(Date de libération de l'appareil de forage)
_________________________
AAAA - MM - JJ
ID de l'entité:
(À L'USAGE DE PGIC SEULEMENT) :
_________________________
L'information ci-dessus concerne les détenteurs d'intérêt économique générateurs de redevances qui verseront des redevances et feront des soumissions de redevances à PGIC
C - Personne-Ressource
SIGNATURE _________________________
NOM _________________________
TÉLÉPHONE _________________________
COURRIEL _________________________
TÉLÉCOPIEUR _________________________
(À L'USAGE DE PGIC SEULEMENT)
AAAA - MM - JJ
Information Importante :
Soumettre par courriel ou par télécopieur à 403-292-5618 (tél. : 403-292-6026).
IL FAUT QUE CE FORMULAIRE SOIT DÉPOSÉ ET QU'UNE NOUVELLE ENTITÉ GÉNÉRATRICE DE REDEVANCES SOIT ASSIGNÉE AVANT QUE LES DONNÉES SUR LA REDEVANCE SOIENT SOUMISES À PGIC.
SI CE FORMULAIRE N'EST PAS RENVOYÉ DANS UN DÉLAI DE 10 JOURS, LE CONCESSIONNAIRE ASSUMERA 100 % DE LA RESPONSABILITÉ DU PUITS.